تقديم طلب جديد

املأ البيانات التالية وارفع المستندات المطلوبة. سيتم مراجعة طلبك والتواصل معك في أقرب وقت ممكن.

الاسم الرباعي *

رقم الهوية / الإقامة *

الجنسية *

تاريخ الميلاد *

رقم الجوال *

الحالة الاجتماعية

السكن

العنوان

نوع الخدمة *

الحد الأقصى لكل ملف: 10 ميجابايت • الصيغ المسموحة: PDF, JPG, PNG

صورة الهوية / الإقامة *

اضغط لاختيار ملف

ملف واحد (PDF أو صورة)

التقرير الطبي

اضغط لاختيار الملفات

يمكن رفع أكثر من ملف

مرفقات أخرى

اضغط لاختيار الملفات

اختياري — أي مستندات إضافية

أُقرّ بأنني قرأت ووافقت على الشروط والأحكام و سياسة الخصوصية، وأن جميع البيانات والمستندات التي قدّمتها صحيحة وكاملة.*

بياناتك آمنة ومحفوظة وفق سياسة الخصوصية. جمعية الخدمات الصحية بمحافظة الدرب — ترخيص رقم (1000711500)